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患者徐某，男，51岁，2024年11月5日初诊，诉腰部怕冷2年余，遇风尤甚，腰部感酸胀，颈项处亦怕风，平时需戴围巾，胃纳可，大便1-2天/次，眠差，睡6小时左右，易早醒，舌红苔中裂纹明显，脉弦细。处方：干姜12克 茯苓18克 炒白术15克 炙甘草12克 桂枝10克 炒白芍12克 生姜6克 红枣9克 附子9克 百合12克 合欢皮10克 葛根12克 共7贴，日一剂，水煎服
二诊：2024年11月12日二诊。患者诉现无明显怕冷怕风，腰稍酸，睡眠7小时/晚，中途无醒来，较前容易入睡，无早醒，舌红苔中有裂纹，大便1次/天，脉弦细。处方：干姜12克 茯苓18克 炒白术15克 炙甘草12克 桂枝10克 炒白芍12克 生姜6克 红枣9克 附片9克 百合12克 合欢皮10克 葛根12克 共7贴，日一剂，水煎服。
三诊：2024年11月19日三诊。患者现夜间睡眠7小时左右，容易入睡，无早醒情况，怕冷怕风情况现基本消失，腰稍酸，舌红中有裂纹，大便1次/日，脉细弦。处方：干姜12克 茯苓15克 炒白术15克 炙甘草12克 桂枝10克 炒白芍12克 生姜6克 红枣10克 附子10克 百合9克 合欢皮6克 葛根12克 共14贴，日一剂，水煎服。
患者12.17反馈现已无怕风怕冷情况，睡眠尚可。
按：这个案例其实很简单，没有什么弯弯绕绕需要纠结的。患者腰部怕冷且脖颈处畏风，属寒湿蕴结兼有风寒在表，我直接选用干姜苓术汤合并桂枝加附子汤加减，干姜苓术汤去腰部寒湿，桂枝汤走表去风寒，为了加强祛寒的效果我加了附子。治疗一月余患者反馈诸症皆好转，目前无不适体征。
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干姜苓术汤出自《金匮要略》，为治疗肾着病的经典方，“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱”。有学者认为，虽言“肾着”，但其病未及肾脏，而在腰部，也就是肾之外腑1。本方中干姜重用为君，取其辛热之性祛寒逐痹，茯苓、白术健脾燥湿，茯苓甘淡渗利，白术苦温补脾，一利一补。甘草调和药性，合苓、术补脾助运以祛湿止痛，合干姜辛甘化阳以培土散寒。干姜苓术汤的作用，可以以“温中燠土”四个字来概括2。现代药理学研究发现，干姜的主要成分为姜醇、姜烯、没药烯等，有解热、镇痛、抗炎，调节心血管系统及预防胃溃疡等多种作用3。茯苓的主要成分为茯苓聚糖、胆碱、茯苓酸、麦角固醇等，有增强免疫、利尿、抗肿瘤，抗菌等作用4。白术的主要成分为苍术酮、多糖、白术内酯及少量苷类等，有增强脾胃功能、调节胃肠运动、利尿、抗肿瘤、抗菌、抗炎等作用5。甘草中含有多种三萜类化合物和黄酮类化合物，甘草总皂苷的抗炎作用与其减少巨噬细胞炎症介质生成与释放、抑制花生四烯酸代谢途径前列腺素E2合成的关键酶密切相关6。临床上为了增强干姜苓术汤的作用效果，往往需要根据情况对原方进行加减化裁，如明显合并表征，加用桂枝，若患者服用后风邪症状仍有，可加用独活、细辛、川芎等加强祛风作用7。何庆勇医生认为干姜苓术汤中的术指的是苍术，他在临床实践中发现，干姜苓术汤中使用苍术治疗寒湿下侵的肾着病时，效用可强于白术3倍之多8。
实际上，对于干姜苓术汤的运用不应止局限于寒湿腰痛之中。像腹冷痛（如肾结石、慢性盆腔炎、妊娠浮肿）、分泌物清稀类疾病（如带下、过敏性鼻炎、慢性支气管炎）及乏力、失禁这类功能减退的疾病都可以运用干姜苓术汤9。
如何进一步发挥干姜苓术汤治疗寒湿类腰痛的疗效呢？有学者运用“将息法”（即从每日1剂开始，逐渐每日在昨天基础上再加1剂直到感腰热剂量维持）治疗寒湿性腰肌劳损性腰痛，发现运用将息法后观察组的有效率明显高于对照组，说明“将息法”可进一步提高干姜苓术汤的疗效10。除此之外，干姜苓术汤配合肾俞、环跳、腰阳关、命门等穴位的温针灸对治疗寒湿腰痛能够有效提升疗效，改善临床症状，促进患者康复11。
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参考文献：
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[10] 郭冉冉,亓海帆.甘姜苓术汤将息法治疗腰肌劳损性腰痛(寒湿型)的临床观察[J].中国民间疗法,2020,28(18):54-56.
[11] 唐建新.寒湿腰痛患者行温针灸+甘姜苓术汤加减治疗的效果分析[J].现代诊断与治疗,2022,33(24):3648-3650.
让我们接着奔跑，摔倒，掸掸灰尘，继续奔向远方与梦吧。
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文字：范铮
排版：范铮
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